COBERTURAS DE PLANES MEDICOS EPS

Hospitalización en casa

Servicio de atención médica a domicilio dirigido a pacientes con diagnóstico agudo que requieren hospitalización. Aplica únicamente para afiliados mayores de 14 años y se brinda de 2 a 5 días, según la evaluación del médico tratante.

Diagnósticos incluidos

Infección del tracto urinario con necesidad de tratamiento endovenoso.
Neumonía con tratamiento endovenoso.
Crisis asmática que no responde a terapia inhalatoria.
Celulitis con tratamiento endovenoso.
Diarrea que requiere tratamiento endovenoso.

Servicios incluidos

Atención y seguimiento por médico general, familiar y/o internista.
Administración de medicamentos endovenosos por personal de enfermería.
Control de funciones vitales durante las visitas.
Exámenes de laboratorio según protocolo (si corresponde).
Medicamentos incluidos en el petitorio.
Oxígeno, en caso sea indicado por el médico evaluador.

Exclusiones

No aplica para:

Gestantes.
Menores de 14 años.
Pacientes cuyo tratamiento corresponde únicamente por vía oral.
Afiliados sin familiar o cuidador responsable.
Domicilios no fijos o sin condiciones mínimas para la atención.

Proveedores autorizados:

Holsalud,
Special Home
Clínica en casa
Viva 1A

Disponible para Lima y Arequipa (provincia).

Cobertura geográfica

El servicio está disponible únicamente en Lima Metropolitana, en las siguientes zonas:

Norte: hasta Carabayllo.
Sur: hasta San Juan de Miraflores.
Este: hasta San Juan de Lurigancho.
Callao: hasta Ventanilla.

Los límites son referenciales y están sujetos a la evaluación del prestador responsable de brindar la atención.

Proceso para acceder al servicio

El afiliado debe comunicarse a la central telefónica RIMAC (01) 411 1111.
La atención inicial será brindada por Orientación Médica Telefónica (OMT), Médico a Domicilio (MAD) o ambulancia, según la necesidad.
El profesional que evalúe al paciente determinará si corresponde su ingreso al programa de Hospitalización en Casa.

Condiciones de cobertura

La cobertura y condiciones aplican según tu Plan de Salud vigente.
Este beneficio se rige por las disposiciones y exclusiones establecidas en tu Plan de Salud.

Cuidados paliativos NO Oncológico

Beneficio que brinda acompañamiento a afiliados que presenten un diagnóstico crónico no oncológico (*) que se encuentren en final de vida.  

Cobertura

El programa incluye evaluación por médico paliativista y/o internista, cuidados de enfermería, nutrición, psicología, psiquiatría y rehabilitación física (en caso se necesite) y asistenta social (visita a casa para implementación de cama clínica, equipos y/o dispositivos médicos que se requieran).  

A través de enfermería se enseñará al cuidador y/o familiares, los cuidados con el paciente y tendrán como soporte una central telefónica 24/7 para casos de urgencias y/o emergencias.  

Consideraciones Importantes

En caso de fallecimiento dentro del programa, se entregará el certificado de defunción y se brindará terapia de duelo (02 sesiones) a los familiares directos (derechohabientes o padres de acuerdo al caso).  

  (*) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con dependencia de oxígeno, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en postración, esclerosis, entre otros. 

Medicamentos Especializados Para Diagnósticos No Oncológicos

Este beneficio aplica únicamente para los diagnósticos y medicamentos consignados en tu Plan de Salud. Para que puedan ser financiados, deben ser prescritos durante la evolución de la enfermedad, siguiendo la secuencia y dosis establecidas en los esquemas reconocidos por las Sociedades Médicas Internacionales, y cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión respectivos. No disponen de financiamiento medicamentos que no se mencionen en esta lista, así pertenezcan a la misma familia y/o cuenten con aprobación por FDA/EMA.

Para solicitar el servicio comunícate con la Central de Emergencias (1) 411-1111 opción 4. Horario de atención: lunes a viernes de 8:00am a 7:00pm y sábados de 8:00am a 1:00pm, a través del Programa de Manejo de Tratamientos Especializados. Este servicio está sujeto a disponibilidad.

Condiciones:

Cumplimiento de los criterios médicos establecidos: refractariedad o fracaso de las líneas previas de tratamiento, según el escalonamiento terapéutico recomendado para cada diagnóstico.

En EPS sólo se cubren para las enfermedades especificadas en el plan de salud bajo el beneficio de Medicamentos Especializados para Diagnósticos no Oncológicos. Los medicamentos se atenderán siempre y cuando sean financiados por el plan de salud, medicamente necesarios y no formen parte de las exclusiones de este.

Requisitos

Para la aprobación de los medicamentos detallados, deben adjuntar al momento de la solicitud de carta de garantía (CG) lo siguiente:

Medicamento nuevo: en adjunto, copia de la sección de la Historia clínica donde se detalla el diagnóstico, tratamiento previo recibido y el criterio que sustenta la indicación actual; sumado a los informes de laboratorio, imágenes y/o procedimientos relacionados al diagnóstico

Continuadores: cada seis meses se deberá presentar, al momento de la solicitud, en adjunto, copia de la última evolución donde se sustente que el paciente debe seguir con igual medicamento, bajo parámetros de control de la actividad de la enfermedad respectiva, y la receta actualizada

La receta médica debe estar en el formato oficial de la clínica, detallando la siguiente información: principio activo (dci), dosis, frecuencia, cantidades y tiempo de tratamiento. No se aceptan recetas en formato particular. Consideraciones adicionales.

Todas las solicitudes serán evaluadas por auditoría médica y en caso de ser necesario se requerirá ampliación de la información o presentación a Comité médico de Rímac.

No se incluyen medicamentos o indicaciones no consignadas en la lista autorizada.

La administración, monitoreo y continuidad del tratamiento deberán ser coordinados a través del Programa de Manejo de Tratamientos Especializados de Rímac, siguiendo los protocolos establecidos.

Los medicamentos (innovadores, biosimilares) serán entregados de acuerdo al principio activo de los productos en que se encuentren disponibles en los proveedores autorizados. Servicio limitado al stock de los proveedores de farmacia afiliados.

Para los medicamentos que requieran cadena de frío, el afiliado asume la responsabilidad frente a su cuidado y conservación. No procederá entregas adicionales cuando se rompa la cadena de frío, una vez el proveedor haya entregado el medicamento.

El proveedor procederá con la entrega en un plazo máximo de 48 horas una vez se haya autorizado la carta de garantía. En provincias se realizará una coordinación especial en base a la disponibilidad del medicamento en la zona.

No aplica las coberturas en exceso hospitalario al 100% en aquellos planes que lo contemplan.

Listado de medicamentos:

REUMATOLOGÍA:

Artritis reumatoide seropositiva: Adalimumab, Baricitinib, Certolizumab, Etanercept, Goimumab, Infliximab, Rituximab, Tocilizumab, Tofacitinib, Upadacitinib

Artritis reumatoide juvenil: Adalimumab, Baricitinib, Etanercept, Golimumab, Tocilizumab, Tofacitinib

Artritis psoriásica/Espondiloartritis axial/periférica (Espondilitis anquilosante): Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Guselkumab, Infliximab, Secukinumab, Tofacitinib, Upadacitinib, Ustekinumab

Lupus eritematoso sistémico refractario (cerebritis, mielitis, nefritis, neumonitis): Rituximab.

Osteoporosis: Denosumab. Solo para mujeres postmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis documentada por densitometría ósea (de columna o cadera) y que luego de 1 año de tratamiento con bifosfonatos, no ha tenido evolución densitométrica favorable. Se debe precisar que al iniciarse el tratamiento con denosumab ya no se cubrirán bifosfonatos de manera paralela. Para aprobar la continuidad se debe presentar densitometría ósea de seguimiento cada 2 años. El tiempo máximo de uso autorizado es de cinco años.

Vasculitis ANCA (granulomatosis con poliangitis y poliangitis microscópica): Rituximab.

Arteritis de células gigantes: Tocilizumab.

NEUROLOGÍA:

Esclerosis múltiple: Dimetilfumarato, Fingolimod, Ofatumumab.

Gastroenterología:

Colitis ulcerativa: Adalimumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab, Tofacitinib, Upadacitinib, Ustekinumab

Enfermedad de Crohn: Adalimumab, Certolizumab, Infliximab, Ustekinumab

Dermatología:

Psoriasis: Adalimumab, Etanercept, Guselkumab, Infliximab, Secukinuma

Oftalmología:

Membrana Neovascular por Degeneración macular asociada a la edad (tipo húmeda), Edema Macular Diabético y Edema Macular por oclusión de vena central de la retina: Aflibercept, Faricimab, Bevacizumab. Sólo en proveedores autorizados.

Neumología:

1- Asma: Benralizumab, Omalizumab

Serán candidatos para recibir Benralizumab u Omalizumab aquellos pacientes que cumplan con todos los siguientes requisitos:

Ser miembros del programa CUIDATE Asma con una permanencia mínima de 1 año y con cumplimiento mayor al 80% de los controles certificado por su médico del programa.

Pacientes de 12 años o más en quienes los síntomas respiratorios no han sido controlados adecuadamente con corticoides inhalados.

Dosaje de IgE previo a inicio de terapia (solo para omalizumab).

Administración del fármaco en centro indicado por RÍMAC.

Cumplir con las recomendaciones de biológicos descritas en GINA (Iniciativa Global para el Asma): a. asma grave no controlada que no responde a tratamientos convencionales, esto incluye pacientes con historial de exacerbaciones graves (varias al año), b. síntomas persistentes a pesar de la terapia con corticosteroides (ICS) y broncodilatadores de acción prolongada (LABA), o la necesidad de corticoides orales crónicos. c. Tener hospitalizaciones por asma

2- Fibrosis pulmonar idiopática: Nintedanib. Previo uso de pirfenidona con evidencia funcional de no respuesta al tratamiento luego de al menos un año

Otros medicamentos autorizados:

Palivizumab (prevención de infección grave por virus sincicial respiratorio en pacientes de riesgo: bebés prematuros y menores de seis meses).

Interferón alfa.

Epoetina alfa (según indicación clínica).

Consideraciones importantes

Cobertura sujeta a disponibilidad.

No se admite terapia biológica múltiple simultánea, por lo que todos los afiliados que tengan prescripción de 2 o más tratamientos biológicos en simultáneo, tendrán que ser valorados por el Programa de Manejo de Tratamientos Especializados, quienes realizarán valoraciones multidisciplinarias y comité médico experto en las patologías.

Todos los usuarios que tengan prescripción por primera vez deben contar y presentar los estudios relacionados con el perfil de riesgo (prueba Quantiferon, HBsAg: antígeno de superficie de hepatitis B; anti-HBc: anticuerpos anticore; anti-HBs: anticuerpos anti-HBs y anticuerpos totales para hepatitis C) que permiten descartar infecciones activas o en curso al momento del inicio de terapia biológica y confirmar vacunación previa para influenza y neumococo.

Todas las solicitudes para carta de garantía deberán contar además del informe médico, con la parte correspondiente de la historia clínica en donde se pueda verificar el estado de actividad de la enfermedad y el escalonamiento terapéutico para la patología. Adicionalmente, deben presentar laboratorios, reportes de imágenes diagnósticas y/o procedimientos relacionados al diagnóstico o seguimiento de la patología, en pacientes continuadores los sustentos deberán presentarse cada 6 meses, en caso de cambiar de terapia deberá adjuntar sustentos como si fuera paciente nuevo.

Los medicamentos se atenderán siempre y cuando sean financiados por el plan de salud, medicamente necesarios y no formen parte de las exclusiones del mismo