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¿Sabes cómo funciona un seguro de salud?

Tu Salud - Lectura de 3 min.

Elegir un seguro de salud es una decisión importante, no solo por los beneficios que ofrece el plan al que te afilias, sino porque es valioso tener en cuenta su cobertura, condiciones y exclusiones, para que recibas la asistencia médica que necesitas sin contratiempos.

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Los términos de los seguros de salud pueden resultar difíciles de entender, ya sea porque no sabes qué plan es el adecuado para ti o porque ya cuentas con un plan, pero tal vez se te escapan algunos significados, que pueden ayudarte a comprender mejor cómo funciona un seguro de salud.

¡No te preocupes! Nuestra guía de cómo funciona un seguro de salud será como tu biblia para conocer lo más importante de un seguro de salud y no desfallecer en el intento. 

 

Principales términos para entender el seguro de salud

No hay por qué sentirse avergonzado si desconocemos algunos de los términos de los seguros de salud. ¡Siempre es un buen momento para aprender! Estos son los términos más comunes y sus definiciones para entender mejor cómo funciona un seguro de salud.

 

¿Qué es un asegurado?

El asegurado es aquella persona titular del seguro que figura en la póliza y asume los derechos y obligaciones de dicha póliza. Es decir, recibe la cobertura e indemnización a cambio de una prima de seguro.

En el caso del seguro de salud recibe las atenciones médicas si cumple con el pago de la prima.

 

¿Qué son los copagos?

Es un importe de dinero que le corresponde pagar al afiliado (además de la prima de su plan) cada vez que se atienda con su seguro de salud, ya sea en una consulta, hospitalización u otra atención médica. Es importante conocer que los copagos pueden ser fijos (deducibles) o variables (coaseguro).

Revisa más sobre los copagos en nuestro artículo ¿Cómo funciona el copago en un seguro de salud?, aquí.

 

¿Qué es una prima de seguro?

La prima de seguro es el pago que uno realiza por estar afiliado a un seguro para recibir todos los beneficios de salud del plan contratado. Este pago puede ser abonado de forma mensual, semestral o anual, de acuerdo a tu póliza de seguro.

Más adelante revisaremos el significado de una póliza.

Por lo general, cuanto más barato sea el precio de la prima, el copago podría ser mayor. No te olvides de consultar todos los beneficios y detalles, si estás pensando optar por afiliarte a un seguro de vida.

 

¿Qué es una póliza?

El contrato que firmas con una aseguradora viene a ser la póliza. Este documento contiene las obligaciones, pagos y términos y condiciones del plan de tu seguro que debe ser muy bien revisado por ti para conocer los detalles de la cobertura del seguro.  

Para que se cumpla con lo especificado en la póliza, el beneficiaro debe cumplir con las indicaciones en el documento, ya sea pago de primas, declaración de salud, entre otros.

 

¿Qué es atención ambulatoria?

La atención ambulatoria es el servicio médico que se realiza en corto tiempo y que no requiere hospitalización. Puede ser una consulta médica, procedimientos o exámenes sencillos, cirugías menores, curaciones dentales, etc.  

Entonces, si vas a una consulta con el gastroenterólogo y te manda a realizarte una endoscopía, ahora sabes que ambos servicios son parte de la atención ambulatoria.

 

¿Emergencia y urgencia son lo mismo?

Más de uno seguramente ha confundido los términos, entendiéndolos por igual. Sin embargo, es importante conocer en qué consiste cada uno porque te será de utilidad cuando te acerques a un centro médico o estés ante un problema de salud. 

Así que, para evitar confusiones, aquí te contamos cuál es la diferencia entre emergencia y urgencia ;)

Una emergencia médica es una situación repentina que pone en peligro la vida de una persona y requiere atención inmediata.

Estos son algunos ejemplos de emergencia:

 

  • Pérdida de conocimiento
  • Convulsiones
  • Accidentes de tránsito
  • Dolor muy fuerte en el pecho
  • Pérdida abundante de sangre
  • Asfixia
  • Vómitos severos y persistentes
  • Huesos rotos
  • Fuerte dolor abdominal

 

Si se tratara de una emergencia y cuentas con un seguro de salud como Rimac, te cubriría al 100% los gastos en sus clínicas afiliadas.

Mientras que una urgencia es una situación de salud que no pone en riesgo tu vida y requiere atención médica en un plazo de tiempo razonable.

Estos son algunos ejemplos de urgencias:

 

  • Deshidratación
  • Tos
  • Diarrea
  • Alergias leves
  • Resfríos
  • Dolor de garganta
  •  Fiebre alta
  •  Mareos

 

Ten en cuenta que si acudes a emergencia y se tratara de una urgencia, entonces se tomará como una atención ambulatoria. Así que lo más conveniente es tener presente la diferencia entre emergencia y urgencia para evitar mayores complicaciones.

 

¿Qué debo hacer si requiero atención?​

En caso que te encuentres afiliado a un seguro de salud y requieras atención médica, entonces revisa la lista de centros médicos y clínicas asociadas a tu cobertura para que determines la que más prefieras, ya sea por la cercanía, las especialidades o el copago aplicable a tu plan.

Ahora que ya sabes la diferencia entre emergencia y urgencia podrás determinar la atención que requieren tú y los tuyos, ya sea como atención ambulatoria o por emergencia.

Uno nunca sabe en qué momento va a necesitar esta información. ¡Así que tenla a la mano!

 

¿Cómo calculo lo que me toca pagar?

 

El pago de un servicio médico va a variar según el centro médico en el que te atiendas. Si estuvieras afiliado a un seguro médico, el pago de los servicios dependerá del plan y la cobertura de tu seguro. Es así como entran a actuar los copagos, para que abones solo una pequeña cantidad de dinero a la clínica como parte de la atención recibida, ya sea hospitalaria o ambulatoria.

 

Tipos de copago

 

-        Deducible

 

El deducible es un copago de monto fijo menor que asume el asegurado cuando se atiende en el servicio médico que requiera. El pago depende del tipo de seguro y de la clínica en la que realice su consulta.

Por ejemplo, el seguro de salud de Rimac tiene un deducible para atención ambulatoria entre S/.40 y S/.110, dependiendo del plan de tu seguro y la red de clínicas de tu elección.

 

-        Coaseguro

 

El coaseguro también es un copago de monto variable que asume el asegurado por el gasto médico. Cuando en la consulta te prescriben medicamentos o exámenes necesarios para tu recuperación, el coaseguro cubre un porcentaje que varía de acuerdo al seguro y plan en el que te encuentres.

Si tu coaseguro es de 0%, entonces tendrás que asumir todo el costo de los medicamentos y exámenes; pero si tu coaseguro es del 100%, entonces no tienes que realizar ningún pago.

 

Rimac ofrece coaseguro al 100% por médico a domicilio en todos sus planes. Te invitamos a revisar nuestro artículo Ventajas de atenderte con un médico a domicilio, aquí.   

Entonces, ¿ya tienes un panorama más claro sobre cómo funciona un seguro de salud y sus términos más importantes?

Estamos seguros que, con esta guía, podrás analizar mejor cuál es el mejor seguro de salud te conviene más a ti y a los tuyos para que Vivan Seguros.

 

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